La mammographie de dépistage

Par Charles Wright

Il est temps de mettre les femmes au courant des faits

Une version de ce commentaire est parue dans Le Huffington Post Québec

La mammographie de dépistageIl y a quarante ans, la mammographie de dépistage du cancer du sein fut accueillie par une majorité comme un outil important dans la lutte contre cette terrible maladie. Il semblait évident que plus on la détecterait tôt, plus on sauverait de vies. Un traitement agressif, pensait-on, permettrait d’empêcher sa propagation dans l’organisme. Depuis lors, une quantité énorme de données de recherche nous a menés, lentement et péniblement, vers d’autres conclusions.

Il est clair aujourd’hui que, dans notre élan d’enthousiasme à l’égard des programmes de dépistage, nous avons grandement exagéré les avantages de la mammographie et largement passé sous silence la gravité de ses effets indésirables. Le temps est venu de repenser notre approche.

Insistons d’abord sur le fait que cette remarque concerne le dépistage de masse chez les femmes en bonne santé, et non celles qui montrent des facteurs de risque très élevés.

Il s’agit d’un message très désagréable à livrer dans nos sociétés modernes et développées, où trois générations de femmes ont été amenées à croire qu’une mammographie réalisée sur une base régulière permettrait de sauver des vies et où tout un secteur d’activité a essaimé autour de cette idée. Néanmoins, il est temps de regarder les choses en face.

Les opinions non scientifiques sur le sujet abondent, de puissants groupes d’intérêts aussi. Il est donc essentiel de s’en tenir, pour colliger les données probantes, aux études menées dans les règles de l’art par des sources indépendantes. L’une des plus fiables parmi celles-ci, la Collaboration Cochrane, suit de très près la mammographie de dépistage. Dans son bulletin le plus récent, on apprend que le dépistage régulier de 2 000 femmes pendant dix ans ne permet de prolonger la vie que d’une femme seulement. Sur les 1 999 qui restent, pas moins de 200 obtiendront un résultat faux positif qui les conduira à la biopsie et à la chirurgie; au moins 10 recevront un faux diagnostic de cancer du sein et seront soumises, par conséquent, à des interventions inutiles en chirurgie, en radiothérapie et en chimiothérapie.

Appelée « surdiagnostic », cette situation survient lorsqu’une biopsie révèle des cellules microscopiques auxquelles le pathologiste attribuera couramment l’étiquette « cancéreuses », sans qu’on sache avec certitude si elles risqueront de causer un jour un problème important pour la patiente. Inévitablement, le mot « cancer » provoque de la peur et de la détresse; il pousse les médecins à intervenir de façon musclée. C’est un fait largement admis, même par le National Cancer Institute des États-Unis, qui recommande depuis peu de désigner ces « cancers » incertains par l’acronyme « IDLE » (pour indolent lesions [lésions indolentes]), jusqu’à ce que les recherchent nous permettent de distinguer entre celles qu’il faut traiter et les autres.

On vient d’obtenir de nouvelles preuves à cet égard. Publiés cette semaine dans le British Medical Journal et rapportés abondamment dans la presse internationale, les résultats de la Canadian National Breast Cancer Screening Study confirment sans ambiguïté que les avantages du dépistage chez les femmes en bonne santé ne contrebalancent aucunement, sur le plan de la mortalité, les inconvénients associés à ses répercussions indésirables. Dans l’étude canadienne, 90 000 femmes âgées de 40 à 59 ans ont été réparties aléatoirement en deux groupes; le premier a subi un programme de dépistage par mammographie et le deuxième, un examen médical annuel seulement. Après les avoir suivis pendant 25 ans, on a constaté que le taux de mortalité était identique dans les deux groupes (500 dans le premier et 505 dans le deuxième).

Les répercussions indésirables découlant du dépistage comprennent les faux négatifs (il y a présence de cancer, mais la mammographie ne le décèle pas), ainsi qu’une exposition cumulative à des rayonnements potentiellement cancérigènes. Sans mentionner l’anxiété, la douleur et l’inconfort que suscite l’intervention chez les femmes et le coût énorme des programmes pour le système de santé.

Jumelée à l’analyse Cochrane, cette nouvelle étude signale l’émergence d’un consensus chez les scientifiques et les épidémiologistes cliniques : les données probantes n’appuient plus le dépistage de masse par mammographie chez les femmes en bonne santé. Au Royaume-Uni, plusieurs éminentes femmes médecins ont déclaré publiquement qu’elles ne subiraient pas l’examen, dont l’éditrice du British Medical Journal, l’ancienne présidente du Royal College of General Practitioners ainsi que la professeure d’obstétrique au King’s College de Londres.

Vu ses répercussions sérieuses sur le plan populationnel, professionnel et politique, ce constat ne réjouira personne, mais on ne peut certes pas le passer sous silence. Il y a 40 ans, l’espoir de réduire, grâce au dépistage, le taux de mortalité attribuable à cette terrible maladie était fondé. Il n’est plus possible, toutefois, de se porter à la défense d’une intervention qui ne comporte qu’une minuscule chance (si chance il y a) d’apporter des bienfaits, surtout lorsque le fardeau des conséquences nuisibles est aussi lourd.

La recherche de la vérité grâce au cycle perpétuel de la collecte de données, de l’analyse et de la remise en question constitue l’essence même de l’approche scientifique. À une question hostile qui lui était posée, John Maynard Keynes a donné une réponse devenue célèbre : « Quand les faits changent, je change d’avis. Et vous, monsieur? » Dans le cas qui nous occupe, c’est un enseignement que nous devrions suivre.

Renoncer aux faux espoirs suscités par la mammographie de dépistage pourrait prendre un certain temps. À tout le moins, une mesure immédiate devrait être prise : instaurer un formulaire de consentement obligatoire qu’on demanderait aux femmes de signer avant l’examen, dans lequel les données irréfutables les plus récentes viendraient contrebalancer l’enthousiasme qu’il suscite à tort. Les femmes disposeraient alors de toute l’information requise pour faire un choix éclairé.

Les organismes de santé publique devraient envisager l’adoption d’un plan exhaustif de
« reeducation » du public à l’égard de la mammographie, qui serait suivi d’un démantèlement progressif des programmes de dépistage de masse d’un bout à l’autre du pays.

Après une carrière bien remplie comme chirurgien, professeur, chercheur et administrateur de la santé, le docteur Charles Wright est devenu conseiller en affaires médicales ainsi qu’en planification et évaluation de programmes à Toronto. Il est aussi expert-conseil auprès du site EvidenceNetwork.ca. Jusqu’à tout récemment, il présidait le Conseil consultatif ontarien des technologies de la santé.

Février 2014

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