La réforme réussira-t-elle à réduire la bureaucratie en santé?

Par François Béland

Une version de ce commentaire est parue dans Le Huffington Post Québec et L’Aut Journal

La réforme réussira-t-elle à réduire la bureaucratie en santé?Le projet de loi 10 sur la reconfiguration du réseau de la santé et des services sociaux du Québec peut-il remplir ses promesses ? On peut en retenir trois : 1) « favoriser et simplifier l’accès aux services… améliorer la qualité des soins… accroître l’efficience et l’efficacité »; 2) réduire la bureaucratie; et 3) en filigrane, établir une structure qui permettra de poursuivre les réformes du système de santé, entre autres, par l’implantation de nouvelles façons de financer les soins.

La ritournelle des promesses

Depuis l’instauration, il y a plus de 40 ans, du régime d’assurance maladie public et universel, une réforme de structure balaie le réseau de la santé et des services tous les dix ans. La dernière date de 2003-2004. Celle d’aujourd’hui était à prévoir.

La réforme Rochon des années 1990 et Couillard des années 2000 ont été précédées d’études et de réflexions, de consultations du réseau et de la population, de documents de planification et d’énoncés de programme. Le projet de loi 10 fait exception. Le seul énoncé d’intentions accessible à la population se retrouve dans les six paragraphes de notes explicatives du projet de loi.

Par le projet de loi 10, le ministre entend simplifier l’accès aux soins, améliorer leur qualité, accroître l’efficience des équipes de soins. Comment ce projet de loi peut-il tenir ses promesses ? Qu’y a-t-il dans ce projet qui puisse soulever l’espoir de meilleurs accès, qualité et efficience ? Aucune ne se commande par projet de loi ni ne se gère par ministre interposé.

Les objectifs du projet de loi 10 visent la raison d’être du réseau de la santé et des services sociaux. Il prétend la poursuivre par l’intégration régionale des services, la création de réseaux régionaux, la fusion d’établissements, l’élargissement de leurs missions et l’abolition des agences régionales. Comme dans les réformes passées, on veut rapprocher l’utilisateur et les prestataires de soins. Le ministre se rapprochera de la micro-gestion des établissements. Encore une fois, on ne s’occupe que des structures.

Puisque l’on retombe dans les ornières des réformes passées, il n’y a aucune raison d’attendre d’autres résultats.

Peut-on diminuer le nombre de bureaucrates tout en augmentant la bureaucratie ?

Le projet de loi asservit les directeurs généraux des établissements et leurs conseils d’administration au ministre. Il pourra décider de leur structure interne et intervenir « si des gestes incompatibles avec les règles de saine gestion sont posés », tout en restant juge de ce qui est incompatible ou pas.

Les bureaucrates ne sont pas que des bureaucrates. Ils sont des gestionnaires. Les établissements ne sont pas que des bureaucraties, ils sont des centres de décision. De bons gestionnaires prennent des décisions et sont responsables de leurs conséquences. Avec le projet de loi 10, le bras du ministre s’allonge, l’autonomie des gestionnaires et des conseils d’administration se rétrécit comme peau de chagrin, les décideurs deviennent des bureaucrates. Le projet de loi 10 recrée une bureaucratie.

Que font les décideurs aux marges d’action réduites ? Que fait un ministre aux pouvoirs élargis ? Il édicte des règles, émet des directives, s’assure qu’elles sont implantées. La réforme vise une centralisation sans pareil de l’ensemble des processus de décisions dans le réseau. Une structure de décision locale atrophiée et une centralisation hypertrophiée ont pour résultat une bureaucratisation galopante.

Une réforme de structure qui pave la voie au financement par activité ?

Le ministre Barrette entend modifier radicalement le financement des établissements : d’un budget global et historique, on passe au financement par activité. Les budgets annuels des établissements ne dépendent plus des budgets passés, mais de leur production, c’est-à-dire des épisodes de soins qu’ils traitent. En théorie, l’argent suit le patient. On prétend aussi que le financement par activité permettrait de favoriser la qualité des soins, la performance des établissements et la liberté de choix des patients. 

Le financement par activité suppose que les établissements connaissent les coûts de production des épisodes de soins, les ajustent en fonction des paiements par épisode, développent l’expertise et disposent du pouvoir d’améliorer qualité et performance. Autrement dit, le financement par activité exige que les établissements soient de véritables centres de décision, disposent d’un système d’information raffiné sur leurs activités et leurs coûts, mettent en place une expertise sur la qualité et la performance des soins, mobilisent médecins et intervenants et maximisent leur revenu.

Le projet de loi 10 est en parfaite contradiction avec l’implantation d’un financement par activité. Non seulement le ministre contrôlera-t-il la gestion des établissements, mais il rapatriera sous son autorité les systèmes d’information du réseau. Déjà que ces systèmes sont entièrement orientés vers les besoins d’information du ministère, comment peut-on penser que le ministère de la Santé et des Services sociaux puissent les réorienter pour satisfaire les besoins de gestion des établissements ?

Le financement par activité exige une collecte d’informations précises, en temps réel, des activités des établissements. Un système d’information aussi minutieux aux mains du ministre dans un système ultra centralisé servira à corrompre les intentions d’un financement par activité. Dans les mains de ce ministre, le financement par activité deviendra le système ultime de surveillance des activités des établissements du réseau.

Au lieu de centres de décision responsables au service de la population, le projet de loi promet des établissements émasculés au service du ministre.

François Béland est expert-conseil auprès d’EvidenceNetwork.ca et Professeur titulaire à l’École de santé publique de l’Université de Montréal.

octobre 2014

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