Fiche d’information: Les affaires juridiques Chaoulli et Day et la prestation publique et privée des soins de santé

Les soins de santé publics et privés au Canada

Préparé par Alex Peden pour EvidenceNetwork.ca 

Les affaires juridiques Chaoulli et Day et la prestation publique et privée des soins de santé

Deux affaires judiciaires avec de profondes répercussions sur l’avenir du système de soins de santé canadien ont fréquemment fait les manchettes. En 2005, l’affaire Chaoulli c. Québec, une décision qui ne s’applique qu’au Québec, a confirmé le droit historiquement restreint des résidents de cette province de se procurer une assurance-maladie privée pour couvrir les frais d’hospitalisation et les coûts des soins et des services médicaux déjà couverts par le régime d’assurance-maladie public, lorsque que le système de santé public est dans l’incapacité d’offrir ces soins et services en temps opportun.

L’affaire juridique Cambie Surgeries Corp. c. la Colombie-Britannique, souvent appelée l’« affaire Day » en référence au Dr Brian Day, fondateur de la clinique Cambie Surgeries Corp., a, quant à elle, commencé en 2010 et concerne également les restrictions imposées au financement privé des soins de santé. Dès le début, les experts estimaient qu’il y aurait d’importantes conséquences sur le système de santé de l’ensemble du pays si la décision de la Cour provinciale de la Colombie-Britannique était favorable à la contestation et que la cause devait être portée devant la Cour suprême du Canada. Les audiences devant la Cour suprême de la Colombie-Britannique devaient commencer en septembre 2014, mais elles ont été reportées au mois de mars 2015, puisque des discussions étaient toujours en cours entre les demandeurs et la province. Toutefois, une entente n’a pas été conclue et les procédures ont de nouveau été reportées au mois de septembre 2016. Nous vous fournirons plus de détails lorsque la date sera précisée.

Afin de comprendre ce que représentent les cas Chaoulli et Cambie Surgeries, il faut préciser les différences entre les soins de santé publics et les soins de santé privés au Canada. Des renseignements généraux à ce sujet sont disponibles ici. Pour résumer les questions soulevées par cet enjeu, il est important de distinguer entre la façon dont les soins sont financés (financement) et la façon dont ils sont offerts (c’est-à-dire, qui fournit les soins de santé, et dans quel cadre).

« Privatiser » les soins de santé signifie deux choses différentes : accroître le financement privé des soins (une plus grande part est payée par les utilisateurs ou des assureurs privés) et augmenter la place du secteur privé dans la prestation des soins.

La prestation de soins de santé par le secteur privé est déjà une partie intégrante du système canadien. La majorité des médecins pratiquent de façon privée et de nombreux hôpitaux sont administrés à la manière d’organismes indépendants sans but lucratif, contrairement à ce qu’on retrouve dans d’autres pays dans lesquels les hôpitaux appartiennent et son gérés par les gouvernements. Lorsque les provinces canadiennes ont accepté à la fin des années 1950 de participer au programme fédéral pour un régime public d’assurance des services hospitaliers et diagnostiques, celles-ci ont pris en charge les coûts de fonctionnement des hôpitaux existants (qui appartenaient à des organismes religieux, à des arrondissements municipaux ou à d’autres groupes) et les investissements nécessaires pour la construction de nouveaux hôpitaux, mais ont laissé la gestion quotidienne des hôpitaux à ces mêmes organismes. Ainsi, pour obtenir du financement public, les conseils d’administration indépendants des hôpitaux devaient respecter les règles établies par leur province respective.

Au cours des dernières décennies, de nombreux hôpitaux ont été intégrés aux régies régionales de la santé, mais ceux-ci ont généralement conservé un conseil d’administration indépendant.

La prestation des soins de santé est cependant distincte du financement. Le financement fait référence aux moyens utilisés amasser les fonds nécessaires pour payer les soins de santé. De manière générale, pour les personnes reconnues comme étant « assurées » (ce qui comprend dans les faits tous les Canadiens), la presque totalité des soins hospitaliers et des services médicaux au Canada est payée grâce à des fonds publics. Pour obtenir un financement complet du gouvernement fédéral, les régimes d’assurance publics des provinces et des territoires doivent offrir à tous leurs assurés une protection couvrant tous les services médicaux et hospitaliers médicalement requis. Il est interdit que les patients défraient une partie des coûts, bien que le gouvernement fédéral n’a toutefois pas agi pour éviter que des frais supplémentaires soient facturés aux patients.

La Loi canadienne sur la santé n’exige pas le financement public d’autres importants services de soins de santé qui sont offerts à l’extérieur des hôpitaux, y compris le coût des médicaments consommés à l’extérieur du cadre hospitalier, les soins dentaires et des yeux, les services de laboratoire (lorsqu’ils ne font pas partie des frais admissibles du régime public d’assurance-maladie), les services professionnels comme la physiothérapie et l’ergothérapie, les soins à domicile et les soins de longue durée. Bien que certains de ces services sont financés publiquement dans certaines provinces et territoires, ces soins sont pour la plupart financés à partir de sources privées, c’est-à-dire qu’ils sont payés par une assurance privée (habituellement obtenue par l’entremise d’un employeur) or par le patient lui-même. Lorsqu’ils sont couverts par le régime public, le financement du gouvernement est habituellement basé sur le revenu des patients et est généralement accessible qu’à des populations ciblées ou dans le cadre de programmes associés à des maladies ou des troubles de santé spécifiques.

Dès que les soins ne sont plus administrés dans l’enceinte d’un hôpital, la Loi canadienne sur la santé permet la facturation aux patients des services fournis par les professionnels autres que les médecins. Cependant, bien qu’il soit légal dans la plupart des provinces d’offrir en clinique externe des services de santé financés par des sources privées, plusieurs des lois en place tendent fortement à défavoriser cette pratique. Ces lois et les restrictions qu’elles imposent varient d’une province à l’autre. Par exemple, certaines provinces ne permettent pas aux médecins de bénéficier à la fois du régime de paiement public et du régime de paiement privé pour les soins couverts par le régime d’assurance public. D’autres interdisent aux cliniques d’imposer aux patients dont les soins sont payés par des sources privées des frais plus élevés que ceux offerts dans le système public. Ainsi, dans la mesure où la plupart des médecins préfèrent conserver le droit de traiter la grande majorité des patients dont le coût des soins est couvert par le régime d’assurance public, la croissance du nombre de cliniques privées à but lucratif au Canada est demeurée plutôt faible, bien qu’on en retrouve dans plusieurs provinces.

L’affaire Chaoulli

En 2005, la Cour suprême du Canada a statué, dans un jugement de quatre contre trois, que l’interdiction imposée par le gouvernement du Québec de souscrire à une assurance-maladie privée pour des services de santé couverts par le régime public d’assurance-maladie contrevenait à la Charte des droits et libertés de la personne du Québec. Ce jugement de la Cour n’a cependant pas renversé l’ancienne loi, dans la mesure où il s’appliquait uniquement aux situations où [traduction] « le gouvernement est dans l’incapacité de fournir les soins de santé de manière raisonnable ». Le jugement ne fournissait cependant aucune indication quant à la définition d’un temps d’attente raisonnable ou déraisonnable.

Bien qu’elle ne s’applique qu’au Québec, cette décision de la Cour fait partie d’un nombre toujours plus important d’appels à une privatisation accrue des soins de santé dans l’ensemble du Canada.

Depuis le jugement Chaoulli, un système de santé à deux vitesses s’installe tranquillement au Québec. Certains médecins qui sont payés par le régime d’assurance provincial (RAMQ) pour leurs services de santé peuvent également, en raison d’une faille dans leur structure de rémunération, facturer des frais supplémentaires aux patients en offrant des soins dans des cliniques privées plutôt que dans les hôpitaux publics. Ces frais sont expliqués aux patients comme étant nécessaire à couvrir les dépenses liées aux équipements et aux tests de diagnostic. Mais comme ces frais sont peu règlementés, ils ont tendance à être plus élevés que les coûts réels qu’ils sont censés couvrir. Ces cliniques demeurent attrayantes pour les patients parce qu’elles offrent généralement des services plus rapides et un accès plus facile aux équipements médicaux que les hôpitaux du système public. Mais, ce service rapide est seulement aux patients qui ont la capacité de payer.

Ainsi, les personnes qui en ont les moyens peuvent désormais éviter les files d’attente des hôpitaux publics, où les services et l’accès aux équipements sont gratuits, mais où les temps d’attente peuvent être plus longs. Par ailleurs, les médecins qui travaillent à la fois dans le système public et le système privé peuvent encourager leurs patients à passer au secteur privé, où les temps d’attente sont moins longs, afin ainsi de favoriser les activités de leurs propres cliniques à but lucratif.  Le système de santé québécois est en mutation, bien que tous ne s’entendent pas quant à la rapidité des changements qui y ont cours.

L’affaire Day

La cause du Dr Brian Day, fondateur de Cambie Surgeries Corporation, une entreprise privée propriétaire d’une clinique à but lucratif de Vancouver, a été reportée à l’automne 2015 afin de permettre aux parties de résoudre certaines questions faisant l’objet du litige. La clinique du Dr Day, qui offre actuellement à ses patients des soins financés à partir de sources privées, contrevient aux lois de la Colombie-Britannique concernant la « surfacturation ». Ces lois interdisent la facturation des frais plus élevés que ce que prévoit la grille tarifaire du régime public. Selon le Dr Day, les lois de la province limitant le financement privé des soins de santé sont inconstitutionnelles et contribuent à l’augmentation des temps d’attente pour de nombreux types d’interventions médicales. C’est pour cette raison qu’il conteste la validité des lois sur la surfacturation de même que celle des lois qui empêchent les médecins de pratiquer à la fois dans le secteur public et le secteur privé.

Si la Cour suprême du Canada devait rendre une décision favorable au Dr Day, ce jugement constituerait un précédent pour toutes les autres provinces et aurait des répercussions importantes sur le système de soins de santé du Canada. Un tel jugement permettrait le développement d’un système parallèle de soins de santé financés à partir de sources privées. Une victoire du Dr Day entraînerait une invalidation des lois qui interdisent la vente d’assurances ou de services privés pour les soins de santé déjà assurés par le régime public. Les soins de santé publics demeureraient accessibles aux Canadiens dans les hôpitaux et les cabinets de médecins payés par l’État.

Les soins de santé privés et leur effet sur les temps d’attente

Une polémique entoure actuellement la question des impacts du financement privé de soins médicaux sur les temps d’attente pour les soins et les services de santé qui sont couverts par le régime public au Canada. L’un des principaux arguments dans le cadre de l’affaire Day touche le droit des Canadiens de pouvoir payer pour l’obtention de services de santé rapides lorsque les listes d’attente sont très longues dans le système public. Les tenants de cette revendication affirment également qu’un système privé parallèle constituerait un avantage pour le système public, puisqu’en attirant vers le privé les patients qui ont les moyens de payer ou de payer plus pour des soins immédiats, il contribuerait à alléger les listes d’attente dans le système public et réduirait ainsi les temps d’attente pour l’ensemble des patients.

Offrir aux patients la possibilité de sortir du système public pour recevoir des soins financés à partir de sources privées peut sembler à première vue un moyen efficace d’améliorer les temps d’attente pour l’ensemble des patients, mais des données considérables laissent entendre que l’instauration d’un système privé parallèle aurait en réalité pour effet d’allonger les temps d’attente dans le système public plutôt que de les réduire. S’ils pouvaient facturer des frais plus importants pour les mêmes services que ceux offerts dans le système public, les médecins, de même que le personnel infirmier, seraient tentés de quitter le système public, réduisant ainsi l’effectif des prestataires de services. Or une diminution du nombre de professionnels de la santé œuvrant dans le système public entraînerait fort probablement une augmentation des temps d’attente pour plusieurs types d’interventions. Une étude australienne réalisée en 2005 à ce titre a démontré que les domaines où les patients sont traités en plus grande proportion par le secteur privé sont associés à des temps d’attente plus élevés dans le secteur public pour diverses interventions.

Les données observées démontrent aussi qu’il existe un risque que les médecins autorisés à œuvrer à la fois dans le secteur public et le secteur privé soient tentés de limiter leurs heures de travail dans le système public et d’orienter les patients vers leur pratique privée, qui est plus lucrative, ce qui pourrait aussi contribuer à accroître les temps d’attente. Par exemple, lorsqu’au Manitoba des cliniques privées ont commencé à offrir des chirurgies de la cataracte au coût de 1000$, les temps d’attente pour les patients opérés dans le secteur privé était d’environ cinq semaines, alors qu’ils étaient un peu plus longs (de huit à dix semaines) pour les patients opérés dans le secteur public. Toutefois, les patients qui dans le secteur public ont dû attendre le plus longtemps sont ceux dont le chirurgien pratiquait à la fois au privé et au public, ces patients ayant eu à attendre de 16 à 25 semaines avant de pouvoir être opérés dans un hôpital public.

Des situations semblables ont aussi été constatées dans un sondage mené en 1994 auprès de médecins albertains pratiquant des chirurgies de la cataracte et portant sur les options offertes aux patients. Un autre sondage de 1998 également réalisé en Alberta compare les temps d’attente entre trois villes de la province et fait le même constat. Selon ce dernier sondage, à Edmonton et à Lethbridge, où la majorité des chirurgiens pratiquent dans le secteur public (hôpitaux publics), les temps d’attente moyens observés se situaient entre quatre et sept semaines, alors qu’à Calgary, où tous les chirurgiens pratiquent dans des cliniques de jour appartenant à des intérêts privés, les temps d’attente moyens étaient de 16 à 24 semaines, et ce, même si Calgary présente un plus grand nombre de chirurgiens par habitant que les deux autres villes. Cette étude a également démontré que de nombreuses cliniques privées faisaient la promotion d’implants intraoculaires « améliorés » vendus aux patients qui étaient significativement plus chers.

La question de l’équité au sein du système de santé canadien est l’une des préoccupations les plus fréquemment exprimées concernant les soins de santé financés à partir de sources privées. Selon les données, un système parallèle n’améliorera en rien les temps d’attente, mais aura plutôt un effet discriminatoire important sur les patients qui recevront ou non des soins en temps approprié. Dans le modèle actuel, les acteurs du système de santé canadien s’efforcent de traiter tous les patients de façon équitable sans égard à leur capacité de payer; les médecins de famille jouent le rôle de gardiens de l’accès aux spécialistes et le gouvernement assument les coûts des soins en puisant dans ses recettes fiscales. Inversement, dans un modèle comportant un système parallèle avec un mode de financement privé, les patients (et les employeurs) les plus fortunés auraient la possibilité de contourner les listes d’attente en payant pour obtenir des soins privés, tandis que les patients n’ayant pas les moyens de payer, demeureraient dans le système public. Autrement dit, pour que les patients qui en ont les moyens puissent bénéficier de temps d’attente plus courts dans le secteur privé, il faudrait consentir à une diminution du nombre de médecins et de ressources dans le secteur public, ce qui aurait pour effet d’allonger le temps d’attente des patients moins bien nantis. L’accès à des soins de santé en temps opportun ne serait plus fondé sur les besoins en santé de chacun, mais plutôt sur la capacité de payer.

Les soins de santé privés et leur effet sur les coûts

Considérant la possibilité que l’affaire Day entraîne une modification des balises du système de santé canadien, il est également important de comprendre les conséquences d’une hausse du financement privé des soins sur les coûts. Certains soutiennent que la concurrence entre les différents fournisseurs de services tirerait les prix vers le bas, mais les faits estiment qu’un tel scénario est improbable. Si le principal objectif incitant les médecins à migrer vers le nouveau système privé serait de nature financière, il leur faudrait exiger des frais plus élevés que dans le secteur public pour que leur passage au privé demeure une option intéressante.

À l’échelle du système, on observerait probablement une augmentation globale des coûts attribuable au fait que certains services de santé offerts passeraient au secteur privé, plus coûteux, et que les régimes d’assurance publics se trouveraient alors contraints de payer des frais plus élevés pour maintenir l’accessibilité au système public des patients. En Angleterre, les coûts du système de santé public ont augmenté de façon substantielle lors de la mise en œuvre dans les années 1990 de réformes visant à intégrer le secteur privé au système. Le volume des services offerts ne s’est toutefois pas accru de façon marquée, ce qui signifie que la prestation des services a peu augmenté.

Dans les cas où des cliniques ont prétendu offrir des tarifs moins élevés pour un service particulier que les frais engagés par les hôpitaux publics, les études ont démontré que les bas prix étaient généralement obtenus grâce à la pratique de l’« écrémage », ce qui consiste à prendre en charge dans le secteur privé les interventions les plus simples et les plus rentables et à laisser les cas plus difficiles et plus coûteux au système public. L’« écrémage » crée ainsi l’illusion que les prix sont moins élevés dans le secteur privé, alors que c’est faux. De plus, le secteur privé offre de nombreuses occasions d’exiger des frais supplémentaires de toute sorte, à l’abri du regard des organismes de réglementation.

Le système de santé hollandais est souvent cité en exemple comme étant un système universel efficace, dont une importante composante est soumise aux lois d’un marché compétitif. Pour éviter le problème de l’écrémage, le gouvernement hollandais a mis sur pied un fonds d’assurance-maladie maintenu par les employeurs hollandais (7,75 % du revenu de chaque employé). Ce fonds sert à indemniser les assureurs afin qu’ils acceptent d’assurer les personnes qui présentent un risque plus élevé.

Un autre désavantage potentiel de l’accroissement d’un marché privé parallèle de la santé consiste en l’augmentation des frais administratifs entrainés par la nécessité de travailler avec un plus grand nombre de parties (sans compter les coûts en promotion et en publicité). Actuellement, le paiement des services couverts par les gouvernements provinciaux exige très peu de transactions et de négociations. D’une part, les tarifs sont déterminés dans le cadre de négociations bilatérales monopolistiques entre les provinces et les associations de médecins et, d’autre part, les fournisseurs de services ont tout simplement à facturer leur province ou leur région sociosanitaire pour être payés.

Les frais administratifs sont une des principales raisons pour lesquelles les dépenses du système de soins de santé américain sont beaucoup plus élevées que celles du système canadien (aux États-Unis, 7,1 % des dépenses du système sont consacrées à l’administration, contre 3,3 % au Canada). Toutefois, il est important de signaler qu’en Nouvelle-Zélande les coûts d’administration du système de santé sont considérablement moins élevés (4,1 %) qu’aux États-Unis, bien que le pays présente également un système privé parallèle, ce qui signifie qu’il y a beaucoup de variation entre les pays, même entre ceux où des systèmes privés sont en place.

Experts disponibles pour des entrevues

Damien Contandriopoulos, PhD
Université de Montréal
Financement, privatisation, soins de première ligne
514-343-6111 ext. 35176 | damien.contandriopoulos@umontreal.ca

Raisa Deber, PhD
University de Toronto
Financement du système de santé, organisation et gestion
416-978-8366 | raisa.deber@utoronto.ca

Colleen Flood, LLB (Hons), LLM, SJD
University d’Ottawa
Santé et loi, politiques et financement
416-697-4594 | colleenmarionflood@gmail.com | @ColleenFlood2

Alan Katz, MBChB, MSc, CCFP
University du Manitoba
Soins de première ligne, prévention des maladies
204-789-3442 | alan_katz@cpe.umanitoba.ca

Theodore R. Marmor, PhD
Professeur émérite à l’Université Yale
Système de santé de la Grande-Bretagne, des États-Unis, de la Hollande et de l’Allemagne
646-918-6159 or (c) 203-376-7739 | theodore.marmor@yale.edu

Kimberlyn McGrail, PhD
University de la Colombie-Britannique
Variations, vieillissement de la population, résultats
778-998-3821 | kmcgrail@chspr.ubc.ca

Marie-Pascale Pomey, MD, PhD 
Département de Santé administrative à l’Université de Montréal
Qualité et sécurité des soins, temps d’attente, stratégie et politiques pharmaceutiques
514-343-6111 ext. 1364 | marie-pascale.pomey@umontreal.ca
(Disponible pour entrevues en français ou en anglais)

Amélie Quesnel-Vallée, PhD
Université McGill
Répercussions des politiques publiques et de la règlementation entourant l’assurance-santé privée sur les inégalités en matière de santé
1-514-398-2758 | 1-514-758-2269 (c) | amelie.quesnelvallee@mcgill.ca
(Disponible pour entrevues en français ou en anglais)

Anne Snowdon BScN, MSc, PhD (Basé au Canada)
Chaire académique, Centre international d’innovation en santé, Ivey School of Business,
Western University
Système de santé en Grande-Bretagne et au Canada
1-519-661-2111 ext. 82022 | asnowdon@ivey.uwo.ca  

Charles Wright, MD
Consultant en affaires médicales et académiques, besoins et justesse en soins de santé
University Health Network, Toronto
416-824-5407 | cjwright@rogers.com

 

 

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