Les obstétriciens et les gynécologues visent l’élimination des soins inutiles susceptibles de nuire aux patientes et d’imposer des coûts au système de santé

Par George D. Carson et Wendy Levinson

Une version de ce commentaire est parue dans Le Soleil

Obstetricians and gynecologists target reductions in unnecessary care that may harm patients and cost the health system

Voici un des faits sans doute des plus surprenants : l’accouchement est la principale cause d’hospitalisation chez les Canadiennes année après année.

Plus de 350 000 bébés sont nés dans les hôpitaux canadiens l’an dernier, et l’intervention chirurgicale la plus fréquente dans les hôpitaux est l’accouchement par césarienne : on en effectue environ 100 000 par année. Compte tenu de ces données, il est clair que les obstétriciens et les gynécologues prodiguent beaucoup de soins, tant pour la grossesse que pour d’autres aspects de la santé des femmes.

Voici un autre fait important : un récent rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé révèle que jusqu’à 30 % des soins de santé prodigués ne sont d’aucune valeur pour les patients. Le sachant, il est temps de se demander si les femmes reçoivent des soins inutiles, non seulement pendant la grossesse et l’accouchement, mais aussi tout au long de leur vie.

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a récemment adopté la campagne Choisir avec soin menée par des cliniciens qui vise à réduire le nombre de soins inutiles. À la lumière des consultations auprès de ses membres, la SOGC a établi une liste de recommandations fondées sur des données probantes : Les dix examens et traitements sur lesquels les médecins et les patients devraient s’interroger.

Cette liste comprend des examens et des interventions inutiles pendant le travail et l’accouchement de même que des soins gynécologiques, lesquels ne sont d’aucune valeur pour les patientes et risquent de les exposer à des préjudices physiques. Les soins inutiles sont également très coûteux pour le système de santé canadien.

De telles recommandations auraient aidé Tracey et ses fournisseurs de soins de santé. Tracey était enceinte d’un deuxième enfant après avoir eu une première belle grossesse sans histoire. Son fournisseur de soins lui a recommandé de passer une échographie Doppler des artères ombilicales. Des études sur l’échographie Doppler révèlent cependant que cet examen n’est utile que pour les grossesses à risque élevé. Pour les grossesses à faible risque, cet examen génère bien souvent de faux positifs.

C’est exactement ce qui s’est passé pour Tracey. L’échographie a révélé un débit artériel ombilical anormal après quoi elle a dû subir une multitude d’échographies et d’analyses sanguines afin que l’on s’assure que le fœtus en développement n’était pas en danger.

Comme elle habite en région rurale, elle a dû se déplacer à plusieurs reprises vers l’hôpital de recours pour être évaluée. Cette expérience lui a causé beaucoup d’angoisse inutile en plus de gaspiller des ressources de soins de santé (en plus des siennes), lesquelles auraient pu être mieux utilisées ailleurs.

En fin de compte, tout s’est avéré normal, et Tracey a accouché d’un bébé en santé. L’échographie Doppler a été appliquée de façon inadéquate dans ce cas-ci, ce qui a entraîné des répercussions chez la patiente et dans le système de santé. Pour cette raison, la SOGC recommande que les examens par échographie Doppler soient réservés aux grossesses à risque élevé seulement.

Un autre élément de la liste des dix recommandations est d’éviter l’épisiotomie de routine lorsqu’elle n’est pas nécessaire.

L’épisiotomie est la section chirurgicale du périnée effectuée tout juste avant l’expulsion du bébé afin d’élargir l’ouverture du vagin et réduire le risque potentiel de déchirure. Par contre, des données probantes montrent que cette section préventive peut augmenter la douleur, prolonger la période de guérison et potentiellement mener à des complications par la suite. Parfois, en cas d’urgence, il peut s’avérer nécessaire d’effectuer une épisiotomie, mais cette intervention ne devrait pas être effectuée systématiquement.

La surveillance électronique fœtale en continu compte également parmi les dix recommandations. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale servait par le passé à s’assurer du bien-être du bébé pendant le travail. Par contre, des données probantes indiquent que parfois, pendant le travail et l’accouchement, la surveillance peut révéler une fluctuation de la fréquence cardiaque qui peut être interprétée à tort comme un signe de détresse fœtale, et ce, même par les cliniciens les plus expérimentés.

Des recherches ont montré qu’une surveillance accrue ne réduit pas le risque de complications lors de l’accouchement. Elle augmente plutôt le nombre d’interventions potentiellement inutiles pendant le travail de même que le taux de césariennes. Les obstétriciens doivent bien entendu surveiller le bien-être fœtal pendant le travail. Toutefois, la plupart des accouchements comportent un faible risque. Par conséquent, l’auscultation intermittente s’avère efficace pour vérifier la fréquence cardiaque.

En ce qui concerne la gynécologie tout au long de la vie, de grandes avancées ont été réalisées dans le dépistage de maladies comme le cancer, mais certains tests de dépistage causent plus de mal que de bien. Ainsi, la liste de recommandations préconise d’éviter de pratiquer les tests Pap chez les femmes de moins de 21 ans et de plus de 70 ans pour dépister le cancer du col de l’utérus.

Il n’a pas été prouvé que le dépistage de routine du cancer du col de l’utérus chez les femmes de ces groupes d’âge leur procure des bienfaits. De plus, un taux élevé de faux positifs entraîne d’autres tests et peut causer des préjudices.

Le dépistage du cancer de l’ovaire chez les femmes à faible risque cause aussi plus de mal que de bien. Des études montrent que ce type de dépistage génère un nombre élevé de faux positifs, entraînant des traitements superflus et des complications sans pourtant sauver de vies.

En médecine, comme dans la vie en général, trop, c’est comme pas assez. La bonne médecine se fonde sur des données probantes; les listes de la campagne Choisir avec soin rappellent bien les façons dont nous pouvons améliorer la qualité des soins pour les Canadiennes.

 

George D. Carson est professeur clinicien au département d’obstétrique, gynécologie et sciences génésiques à l’Université de la Saskatchewan. Il a récemment terminé son mandat à la présidence de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

Wendy Levinson est une experte-conseil auprès d’EvidenceNetwork.ca et professeure de médecine à l’Université de Toronto. Elle est présidente de la campagne Choisir avec soin.

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