Le dépistage préventif reste utile, mais pas dans toutes les situations

Par Alan Katz

Une version de ce commentaire est parue dans Le Soleil et La Presse

Depuis quelques semaines, deux recommandations américaines sur le dépistage de masse de deux cancers font l’objet d’un débat soutenu dans les médias. La première propose de cesser les mammographies de dépistage du cancer du sein chez femmes âgées de 40 à 49 ans. La deuxième, publiée cette semaine, va comme suit : le test de dépistage de l’APS (antigène prostatique spécifique) ne devrait plus faire partie des soins courants prodigués aux hommes à risque moyen.

En vérité, ni l’une, ni l’autre de ces recommandations risquait de créer la surprise ou la controverse dans notre pays. De nombreux experts, dont le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, proposaient la même chose depuis des années, car les données parlent d’elles-mêmes, pour ainsi dire.

Un constat qui en amène plusieurs à se demander : le fait de ne plus chercher à détecter deux parmi les cancers les plus courants chez certaines populations sonne-t-il la fin de l’ère du dépistage préventif?

De fait, les spécialistes n’ont pas mis une croix sur cette approche; ils sont plutôt en train d’ajuster le tir en fonction des données probantes sur les patients susceptibles d’en bénéficier et sur ceux qui auraient peut-être avantage à s’en passer.

Le dépistage du cancer de la prostate : soupeser les risques et les avantages

Le dépistage désigne une démarche par laquelle on soumet des personnes en apparente bonne santé à un examen destiné à détecter un cancer comme celui de la prostate. L’examen de dépistage ne constitue pas un diagnostic en soi, mais un résultat positif (un taux élevé d’APS, dans le cas présent), indique qu’il y a peut-être présence de cancer et que d’autres examens s’imposent.

Dans le cas du cancer de la prostate, cet examen prend généralement la forme d’une biopsie. Il s’agit de prélever un échantillon de tissu de la prostate et de l’examiner pour déterminer s’il contient des cellules cancéreuses. Le problème, c’est que cette intervention est prescrite à des gens ne montrant aucun signe de maladie (en bonne santé, autrement dit). D’où la nécessité d’user de prudence afin d’éviter de causer plus de tort que de bien.

Or toute intervention médicale comporte des risques.

Au moment de soupeser les choix, un médecin doit tenir compte des données à sa disposition afin de déterminer quelles sont les chances pour un individu de souffrir d’une maladie en particulier (dans le cas du cancer, l’âge et les antécédents familiaux influenceront sa décision). Mais il doit aussi s’interroger sur les répercussions d’une investigation plus poussée sur le patient. Sans parler des conséquences s’il y a présence de maladie, mais qu’elle n’est pas détectée.

Tout cancer n’est pas létal

L’idée qu’en l’absence de traitement tous les cancers sont fatals est une croyance répandue.

Dans le cas du cancer de la prostate, le raisonnement est le suivant : si on le détecte assez tôt grâce au dépistage, il est possible de sauver la vie du patient. Puisque certains patients en meurent, nous supposons que tous les sujets atteints subiront le même sort s’ils ne sont pas traités à temps. Si c’était vrai, il serait logique de soumettre tous les hommes au dépistage. Or nous savons que c’est faux.

Nous savons que la majorité des hommes atteints d’un cancer de la prostate n’en mourront pas.

Si tel est le cas, le dépistage permet-il quand même de sauver la vie de certains hommes? C’est possible. Toutefois, les études sur de larges cohortes démontrent que le dépistage de l’APS ne sauve pas des vies. Par contre, il cause des torts quasiment universels.

La vie d’un homme se transforme immédiatement après un diagnostic de cancer de la prostate. La plupart souffriront de dysfonction érectile causée par le traitement (la chirurgie ou la radiothérapie); nombreux sont ceux qui connaîtront aussi des problèmes de contrôle de la vessie. Et un grand nombre ne tireront aucun avantage du traitement.

Le dilemme est donc le suivant : à l’heure actuelle, nous ne sommes pas capables de distinguer entre les hommes qui ne pourront pas survivre sans traitement et ceux qui n’en ont pas besoin en partant. Cela nous amène à les traiter tous et à causer du tort à la majorité d’entre eux.

La nouvelle recommandation américaine contre le dépistage de l’APS chez tous les hommes de 40 ans et plus en bonne santé reflète tout simplement ce que nous savons déjà. Tant que nous ne disposerons pas d’un meilleur test (une quête à laquelle se consacrent justement plein de chercheurs), les torts causés par le dépistage dépassent les avantages.

Néanmoins, le dépistage de l’APS pourrait continuer à être utile dans le cas des hommes qui ont des antécédents familiaux de cancer de la prostate, ainsi que des Afro-Américains. Bien entendu, le dépistage d’autres cancers, comme le cancer colorectal et le cancer du col de l’utérus, continue de sauver de nombreuses vies.

Les données probantes sur le dépistage du cancer de la prostate chez des populations saines confirment qu’il ne s’agit pas d’une intervention bénéfique pour tous; par conséquent, cette approche ne devrait pas s’appliquer à tous les hommes.

Alan Katz est expert-conseil auprès d’EvidenceNetwork.ca et professeur au département de médecine familiale de l’Université du Manitoba. Il est également directeur adjoint du Centre d’élaboration et d’évaluation de la politique des soins de santé du Manitoba, où il occupe la fonction de directeur de la recherche. 

mai 2012

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