L’ère nouvelle du système public de santé
L’an dernier, le ministre fédéral des Finances a annoncé que son gouvernement prolongerait jusqu’en 2015-16 l’actuelle clause d’indexation annuelle de 6 % prévue dans le cadre du Transfert canadien en matière de santé (TCS). Après cette date, les augmentations suivront le taux de croissance économique et seront plafonnées à 3 % par an.
L’annonce a pris tout le monde par surprise, tant les autorités en la matière que les gouvernements et les analystes. La plupart s’attendaient à ce qu’une rencontre ministérielle soit organisée pour conclure un nouvel accord, semblable à la réunion tenue en 2004 entre les chefs provinciaux et le premier ministre Paul Martin. Au lieu de cela, les provinces ont reçu du fédéral une proposition « à prendre ou à laisser », qui les a mis dans la position ridicule de se lamenter sur certains aspects de la décision (dont le facteur de progression, la nouvelle formule par habitant et le caractère unilatéral de l’annonce) tout en acceptant quand même l’argent promis.
Même si la décision et ses conséquences ont reçu beaucoup d’attention dans les médias, une question fondamentale est restée absente du débat : celle de la reddition des comptes.
Les transferts en matière de santé représentent la dépense la plus importante du gouvernement fédéral; ils s’élèvent à des milliards de dollars par an. Cet argent est-il versé sans raison ou ne devrait-il pas contribuer à un objet public précis?
Je crois que le temps est venu de rappeler que l’argent du TCS est censé apporter quelque chose à la population canadienne.
Depuis l’instauration de l’assurance hospitalisation universelle vers la fin des années 1950, les transferts fédéraux en matière de santé ont servi à protéger certains principes et normes fondamentaux dans notre pays. La Loi sur les soins médicaux adoptée en 1966 a défini les conditions devant régir le partage des coûts avec le fédéral en matière d’assurance maladie universelle, introduisant quatre principes fondamentaux : l’universalité, l’intégralité, la gestion publique et la transférabilité. Un cinquième principe s’est ajouté avec la Loi canadienne sur la santé de 1984, à savoir l’accessibilité : la loi décourage notamment le recours aux frais d’utilisation et à la surfacturation en matière de prestation de services hospitaliers et médicaux, en menaçant de réduire d’un montant équivalent les transferts aux provinces qui autoriseraient ces pratiques.
Durant les premières décennies qui ont suivi la mise en œuvre de l’assurance maladie, ces dispositions ont bien fonctionné dans l’ensemble. Les provinces étaient responsables de la gestion et de la prestation de leurs systèmes universels de santé respectifs; si elles voulaient recevoir de l’argent du fédéral, elles devaient accepter de se plier à ces quelques principes essentiels.
Toutefois, les choses ont commencé à se compliquer au milieu des années 1990.
À cette époque, la réduction majeure des transferts fédéraux a donné lieu à une conception plus laxiste du rôle que devrait assumer le fédéral quant à la nécessité de faire respecter ces grands principes. Plus tard, après avoir réinjecté des fonds dans l’enveloppe de la santé par le biais des accords conclus entre les premiers ministres en 2000, 2003 et 2004, le fédéral a recouru à de nouveaux modes de transfert en vue d’imposer des réformes de haut niveau dans le secteur de la santé.
Pour un certain nombre de raisons, les accords conclus ont donné des résultats au mieux discutables. Parmi celles-ci, soulignons un manque de cohérence au sein du fédéral sur les objectifs qu’on cherchait à atteindre et, à l’échelon provincial, une attitude réfractaire à l’imposition de conditions, incluant le refus du Québec de signer les accords principaux. Parallèlement, le fédéral avait failli à sa tâche principale, à savoir préserver les dimensions nationales de l’assurance maladie, la raison d’être initiale des transferts de fonds.
La notion de transférabilité est en train de s’écrouler, puisque d’ores et déjà, un certain nombre de provinces n’acceptent plus automatiquement la carte d’assurance maladie des autres provinces. L’universalité et l’accessibilité sont menacées également, comme en témoigne la prolifération des cabinets privés et des centres chirurgicaux dans des villes comme Montréal, Vancouver et Calgary, où l’on encourage désormais le resquillage chez les bien-nantis.
Une partie, ou peut-être même la majorité, de ces dégâts a été faite avant que le gouvernement Harper ne prenne le pouvoir. Mais si l’on persiste dans cette voie, si l’on continue à faire fi de la Loi canadienne sur la santé et du principe fondamental de la reddition de comptes, c’est le pays dans son ensemble qui en pâtira.
Mettons de côté pour un moment les objectifs sociaux reflétés par les principes de l’universalité et de l’accessibilité. Sur le plan économique, il y a d’excellentes raisons pour lesquelles le gouvernement fédéral devrait renforcer la reddition de comptes.
Les systèmes universels de soins de santé à payeur unique contribuent à la compétitivité économique.
Comme elles n’ont pas à porter le fardeau des coûteuses primes d’assurance hospitalisation et maladie de leurs employés, les entreprises canadiennes jouissent depuis des dizaines d’années d’une longueur d’avance sur les sociétés américaines. De plus, la transférabilité favorise la mobilité économique, en permettant aux Canadiens de s’établir dans le lieu de leur choix selon les perspectives économiques qui s’offrent à eux, plutôt qu’en fondant leur décision sur le type de couverture maladie offert.
Par ailleurs, ces aspects fondamentaux de notre citoyenneté renforcent notre position économique à l’échelle mondiale. Après des années de négligence, ce sont là des éléments à prendre au sérieux. Voilà le strict minimum que nous devrions exiger de la part des responsables fédéraux et provinciaux en matière de reddition de comptes.
Gregory Marchildon est conseiller expert auprès d’EvidenceNetwork.ca. Il est titulaire d’une chaire de recherche du Canada, professeur à la Johnson-Shoyama Graduate School of Public Policy de l’Université de Regina et ancien directeur général de la Commission Romanow.
février 2012
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