Lorsque le travail ne démarre pas naturellement, le déclenchement du travail est recommandé pour les femmes ayant une grossesse normale.
La durée de la grossesse est en moyenne de 280 jours, soit 40 semaines. Et que se passe-t-il lorsque ces jours sont passés et que les contractions n’ont pas encore commencé ? Avec des timings différents selon les situations, le médecin peut proposer un déclenchement du travail, c’est-à-dire interrompre le déroulement de la grossesse en stimulant le début du travail actif, pour préserver le bien-être fœtal et maternel.
Très peu de mères accouchent le jour de la 40e semaine, c’est-à-dire la date de naissance. Il est en effet important de rappeler, pour éviter des angoisses inutiles, que cette date est bien présumée : elle est conventionnellement fixée afin d’avoir des références utiles pour le contrôle de la mère et du bébé pendant la grossesse.
Établir l’âge de conception permettrait un calcul plus précis de l’âge gestationnel en cas de cycles irréguliers mais cela n’est possible que lorsque le couple a eu un seul rapport sexuel isolé, une situation peu courante, surtout lorsqu’on cherche à tomber enceinte.
L’échographie est un instrument utile pour une datation correcte de la grossesse. À ce jour, l’âge gestationnel est toujours utilisé dans les soins de grossesse, éventuellement corrigé par les mesures fœtales observées lors de l’échographie du premier trimestre.
La datation correcte d’une grossesse est importante à la fois pour un bon suivi du bien-être de la mère et du bébé pendant l’attente et pour éviter un travail provoqué inutile en raison d’une grossesse vraisemblablement prolongée.
Qu’est-ce que le déclenchement du travail
Lorsque l’accouchement est retardé et que le travail ne démarre pas spontanément, il est recommandé aux femmes ayant une grossesse physiologique de déclencher un déclenchement entre 41 et 42 semaines d’âge gestationnel, avant que des complications puissent survenir en raison de la présence prolongée du bébé dans l’utérus.
Comment fonctionne le déclenchement du travail ? Et qu’est-ce que le travail provoqué ? LE’déclenchement du travail il s’agit d’un processus médical visant à stimuler les contractions avant le début spontané du travail. Son objectif est d’obtenir un travail actif lorsque surviennent des conditions pour lesquelles un accouchement précoce présente plus d’avantages que de risques par rapport à l’attente d’un événement naturel.
L’une des raisons les plus fréquentes de travail induit c’est justement la grossesse au-delà du terme.
Avant de décrire les différentes méthodes de déclenchement, il faut rappeler que lorsque le travail est déclenché, une intervention extérieure est mise en œuvre qui n’est pas sans risques. Pour cette raison, comme pour toute procédure médicale, le déclenchement doit toujours être proposé après une information minutieuse du couple et avec le consentement préalable de la femme.
Le moment du déclenchement doit tenir compte à la fois des préférences de la femme et de la possibilité d’assurer une surveillance adéquate en attendant le début spontané du travail après 41 semaines. Attendre dans des conditions sûres, c’est-à-dire effectuer un suivi approprié de la grossesse à terme à l’hôpital de référence, comprend également la proposition de la procédure de décollement des membranes.
Le décollement des membranes est une procédure qui, si elle est proposée aux femmes avant le déclenchement, peut favoriser le déclenchement du travail et réduire le recours à l’ocytocine de synthèse.
Elle consiste à séparer manuellement les membranes amniochoriales (le sac rempli de liquide amniotique qui entoure le bébé dans l’utérus) du col avec le doigt explorateur lors du toucher vaginal, afin de stimuler la production de prostaglandines locales pour favoriser le début du travail.
En revanche, cela peut être gênant au moment de l’exécution, produire dans les 24 heures suivantes des contractions parfois inefficaces et donner lieu à de petites pertes de sang. Par conséquent, même dans ce cas, le consentement éclairé de la mère est nécessaire.
Plus qu’une méthode d’induction, le détachement des membranes peut être considéré comme un adjuvant, c’est-à-dire une option possible pour démarrer le travail après 40 semaines, capable de réduire le besoin de véritables inductions. Cependant, plusieurs questions restent ouvertes concernant le nombre optimal de décollements membranaires et le moment le plus approprié pour les réaliser. Il peut actuellement être proposé entre 40+0 et 41+0 semaines aux femmes qui attendent leur premier enfant et à 41+0 semaines pour les femmes ayant déjà accouché.
Comment le travail est-il induit ? Les méthodes
L’induction est réalisée à l’hôpital et sous contrôle médical et obstétrical. Il existe différentes techniques d’induction, choisies en fonction de la situation de chaque femme.
Le déclenchement de l’accouchement tente initialement d’imiter les mêmes changements physiologiques qui se produisent dans le corps maternel à la fin de la grossesse, lorsque, grâce aux contractions préparatoires et aux changements hormonaux, le col utérin commence à se préparer au travail en changeant de consistance, en s’amincissant et que le bébé commence à descendre dans le bassin maternel.
Le principal paramètre pour guider le choix des méthodes de déclenchement est l’indice de Bishop : c’est-à-dire un nombre qui décrit le niveau de maturité du col en fonction de certaines de ses caractéristiques (longueur, position, consistance, aplatissement et niveau de la tête fœtale par rapport au bassin maternel).
Plus le score obtenu est élevé, meilleure est la maturation du col et donc les chances de réussite du déclenchement augmentent. Cependant, lorsque le score est faible, des méthodes utiles seront choisies pour aider le col à mûrir avant de tenter de déclencher les contractions typiques du travail.
Les méthodes d’induction peuvent être pharmacologiques et non pharmacologiques. Selon les cas, le médecin pourra proposer de procéder à l’une des méthodes suivantes, ou à une combinaison des deux.
Déclenchement du travail avec du ruban adhésif
Il s’agit de l’application dans le vagin d’une gaze contenant des prostaglandines, des hormones également produites naturellement par le corps féminin et qui ont pour mission d’adoucir le col et de préparer le début du travail. Les prostaglandines synthétiques sont utilisées depuis longtemps pour déclencher le travail.
La bande est positionnée lors du toucher vaginal et une première surveillance cardiotocographique est lancée pour évaluer le bien-être fœtal et la réponse utérine ; après l’application, la mère peut bouger et marcher librement et le rythme cardiaque fœtal est évalué à intervalles réguliers. La raison de cette surveillance est liée à la plus grande incidence de tachysystoles (contractions trop fréquentes) qui peuvent provoquer des altérations du rythme cardiaque fœtal.
Le médicament administré est de la dinoprostone à libération progressive sous la forme d’une bande qui peut rester en place jusqu’à 24 heures.
La dinoprostone peut également être utilisée sous forme de gel vaginal appliqué au maximum 3 fois toutes les 6 heures, cependant cette méthode est aujourd’hui moins utilisée car l’utilisation de la bandelette est plus avantageuse : elle s’enlève plus facilement en cas de tachysystole.
Déclenchement du travail par ballonnet
Il s’agit d’une méthode mécanique et non pharmacologique. Il s’agit de l’insertion d’un petit tube dans le vagin jusqu’au col de l’utérus, qui est rempli de solution saline, prenant l’apparence d’un ballon qui exerce une pression sur le col, favorisant sa dilatation. Il peut être maintenu en place pendant une durée variant de 6 à 24 heures. Il est retiré lorsque le travail survient, lorsque les membranes se rompent ou en présence de modifications du rythme cardiaque fœtal. Dans ce cas également, le rythme cardiaque fœtal est évalué à intervalles réguliers et la mère peut bouger librement.
Selon des preuves scientifiques, ce type d’induction est associé à un risque plus faible d’hyperstimulation utérine par rapport à l’utilisation de prostaglandines et à un risque plus faible de césarienne par rapport à l’utilisation d’ocytocine synthétique seule.
Il existe cependant des données hétérogènes concernant le risque accru d’infections materno-néonatales : globalement, cela ne semble pas être un risque pertinent mais son utilisation est toujours évitée en cas de rupture des membranes.
L’induction par ballonnet et l’utilisation de prostaglandines locales sont considérées comme des pré-inductions, c’est-à-dire qu’elles sont utilisées en premier lieu lorsque l’indice de Bishop est faible pour préparer le col. Les deux méthodes peuvent être suivies, si nécessaire, d’une perfusion intraveineuse d’ocytocine synthétique.
Déclenchement du travail avec l’ocytocine
L’ocytocine est également une hormone endogène, c’est-à-dire produite naturellement par le corps maternel pendant le travail dans le but de créer des contractions utérines.
Cette méthode implique l’administration d’ocytocine synthétique par voie intraveineuse, un médicament extrêmement courant dans le monde pour l’accouchement provoqué.
La perfusion intraveineuse est généralement continue, en augmentant la posologie à intervalles réguliers, jusqu’à obtenir une dynamique contractile efficace.
Elle ne peut être utilisée qu’avec un score de Bishop élevé, c’est pourquoi elle suit généralement d’autres méthodes de pré-induction ou est réservée aux femmes qui ont déjà un col très préparé.
Pendant la perfusion d’ocytocine, une surveillance continue du bien-être fœtal et de l’activité contractile utérine est recommandée, c’est pourquoi il s’agit d’une procédure à réaliser directement en salle d’accouchement.
Quels sont les risques de déclencher le travail
De nombreuses femmes craignent que déclencher le travail soit dangereux. Les risques de déclencher le travail sont principalement liés à la méthode. Il est donc toujours très important, lors du choix, d’examiner attentivement les données anamnestiques et cliniques afin de contenir les risques et complications liés à la procédure choisie.
Tout d’abord, il faut garder à l’esprit que l’induction ne fonctionne pas toujours et que le travail peut ne pas démarrer. Dans ces cas, il est possible de réévaluer la situation après une période de repos et de proposer un deuxième cycle d’intégration ; si la femme ne souhaite pas subir une nouvelle tentative, elle peut opter pour une césarienne.
Un fait rapporté très souvent par les femmes est la douleur/l’inconfort lié à l’intervention, c’est pourquoi il est essentiel que les professionnels en tiennent compte et proposent des méthodes de contrôle de la douleur, pharmacologiques ou non pharmacologiques selon la préférence de la mère.
La principale préoccupation concernant les risques de travail provoqué est la souffrance fœtale liée à la tachysystole ou à l’hypertonie, c’est-à-dire une contractilité utérine anormale ou excessive. Parmi les différentes méthodes pharmacologiques, il n’y a pas de différences substantielles en termes d’apparition de tachysystole entre l’ocytocine et les prostaglandines. Cependant, d’après la comparaison entre l’utilisation de l’ocytocine à des doses élevées et faibles, les faibles doses semblent plus sûres. La prise en charge de cette complication implique un arrêt rapide de l’administration du médicament.
Les preuves scientifiques font également état d’une augmentation des saignements post-partum excessifs (hémorragie) si le déclenchement du travail est effectué avec une perfusion d’ocytocine et une rupture artificielle des membranes. L’induction pharmacologique est également rapportée comme une cause possible de travail précipité, en particulier avec l’ocytocine à des doses élevées ou augmentées trop rapidement.
L’ocytocine de synthèse peut également provoquer des effets secondaires transitoires chez la mère : hypotension et tachycardie, nausées, vomissements, maux de tête, bouffées de chaleur.
En conclusion, le déclenchement du travail lors des grossesses post-terme (correctement datées) s’est avéré efficace pour réduire le risque de morbidité et de mortalité périnatales, mais il faut toujours garder à l’esprit qu’il s’agit d’une procédure qui n’est pas en soi sans risques. Pour cette raison, le choix du bon moment pour procéder à l’induction et les méthodes proposées sont actuellement des sujets très débattus dans le domaine de la santé.
Actuellement, il est considéré comme approprié de proposer le déclenchement à toutes les femmes dont la grossesse physiologique se situe entre 41+0 et 42+0 semaines. Connaître les avantages et les inconvénients et pouvoir discuter ouvertement des bénéfices et des risques avec le gynécologue concerné permet au futur couple de faire un choix éclairé et partagé.
L’entretien dédié doit avoir lieu dans la clinique de grossesse à terme et doit être réalisé par un médecin expert, abordant les points suivants : indication du déclenchement, méthode, méthodes et délais, risques de l’intervention et comportement d’attente, possibilité d’utiliser des techniques de soulagement de la douleur, options alternatives dans le cas où la femme choisirait de ne pas se laisser déclencher.
Les choix de la femme doivent être considérés comme faisant partie intégrante du processus de soins.
